VIDA COLECTIVO

Declaración jurada de salud

Contratante

Número de Póliza

Asegurado Titular

Tipo de documento

Número de documento

Fecha de Nacimiento

EMPLEADOR

CUIT

Razón Social

Domicilio

EMPLEADO

CUIL

Apellido y nombre

Domicilio

CAPITAL ASEGURADO

Fecha de nacimiento

Fecha de ingreso al empleo

5,5 S.M.V.M (Según lo establecido por Anexo Pto. 23.6 Inc c) Res. SSN 38708/2014

BENEFICIARIOS

Apellido

Nombre

Parentesco

Domicilio

Nro de Doc

TODO PERSONAL ASEGURADO TIENE DERECHO A DESIGNAR BENEFICIARIO (El presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad)

DATOS DEL CÓNYUGE

Asegurás a tu cónyuge

En caso afirmativo indicar:

Nombre y apellido

Nro de Doc.

Fecha de nacimiento

Ocupación

El Art. 5 de la Ley de Seguros Nº 17.418 establece que toda declaración falsa o toda retinencia de circunstancias conocidas por el asegurado aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato.