Formulario Agente Institorio

Datos de la empresa

Razón Social

Actividad

Fecha de constitución de la Sociedad

N° de Inscripción Registral

Fecha de inscripción

Correo electrónico

Domicilio Legal

N°

Piso

Localidad

Provincia

Cód. Postal

Datos del Representante Legal o Apoderado o Autorizado con uso de firma social

Nombre y Apellido

Domicilio Particular

N°

Piso

Dpto

Localidad

Provincia

Cód. Postal

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Estado Civil

Correo electrónico

Tel Línea

Tel Celular

Tipo de documento

Número de documento

Nombre y apellido del cónyuge

Número de documento

Solo para extranjeros:

Cédula de Identidad N°

Expedida por

Datos Comerciales

Número de Matrícula

Domicilio Comercial

N°

Piso

Dpto

Localidad

Provincia

Cód. Postal

Correo electrónico

Tel Línea

Tiene RC Profesional

Con qué compañía:

Otras Compañías de Seguros con las que trabaja:

Distribución de Cartera:

Datos Impositivos

Nro de inscripción de IIGG-CUIT

Condición frente al IVA

Nro de inscripción de IIBB

Nro de Servicios Sociales/Jubilación

OSSEG Afiliado/a

Nro de afiliado/a

* La Meridional retendrá de cada factura a pagar el 2% del importe de la misma, según Ley N° 19.518

** La Meridional retendrá de cada factura a pagar el 1% del importe de la misma, según Ley N° 19.518. En este caso el productor deberá presentar certificado de No Afiliación, emitido por OSSEG.

Pago de comisiones

Pago con acreditación en cuenta del ICBCPago en otra cuenta bancaria

Nro de CBU

Mensaje

Documentación requerida:

Contrato constitutivo de la sociedad, Estatuto y modificaciones
Listado de socios que ejercen el control de la sociedad y autoridades que operen en nombre y representación de la persona jurídica
Copia del DNI de los socios
Poder del firmante de la solicitud de alta y copia del DNI
Legajo impositivo actualizado
Constancia de CBU emitida por el Banco
Carta de vinculación a organizador (en caso de corresponder)